今天上午（4月14日）

我县召开

医保基金监管“安全规范年”行动

新闻发布会

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近年来，国家陆续出台了相关法规、政策，着力解决医保基金使用监督管理中的突出问题。本月是全国基金监管集中宣传月，我们将以此为契机，通过宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规政策，讲解医保业务政策和办理流程，公开曝光典型案例，加强正向引导，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

2022年，仙居县医疗保障局实现全县113家定点医药机构检查全覆盖，共协议处理64家次，医保医师扣分958人次，行政处罚案件7例，移交公安线索11起，追回各类医保基金及违约金共计321.48万元，罚款6.82万元，发放举报奖励3000元。我们主要通过以下几方面加强医保基金监管工作：一是基金监管越来越深入，2021年我县开展打击欺诈骗保专项整治行动，检查覆盖了全市所有定点医药机构，覆盖了2020年1月以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，取得了较好的成效。按照上级部署将专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底；二是监管手段越来越先进，2021年通过常态化检查与不定期抽查相结合、利用智慧医保监控与现场检查相结合、交叉检查与自查自纠相结合等方式，锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为；三是违规处理越来越严格，我县在监督检查过程中，加大了查处骗保案件力度，密切与卫健、市监、公安、检察等部门联络。与公安刑侦部门联合办案，2022年经公安侦查立案10起，涉案金额达15.83万元，形成了强大的震慑作用。

一是精准打击欺诈骗保行为。以聚焦康复理疗、检查检验、居家护理等重点领域、重点对象、重点项目，组织开展全县打击欺诈骗保专项整治，严厉打击欺诈骗保犯罪行为。以大数据筛查分析和举报线索为先导，精准排查基金安全隐患。二是加强日常监督管理。2-3月针对2022年专项治理、飞行检查发现的问题，组织定点医药机构开展自查自纠，巩固扩大治理成效。下半年对定点医药机构问题整改和自查自纠情况开展“回头看”行动，并组织抽查。全年落实全覆盖检查。。三是推进医保信用建设。全面实施医保医师信用管理，由市局建立全市统一的医保医师信用管理平台开展医保医师信用管理工作。按统一规定的扣分规则对医保医师进行动态评价，以规范医保医师医疗保障行为。4-5月份完善医保医师管理平台功能，并制定医保医师扣分规则等信用制度，7月起全面施行。四是加强部门综合监管。完善医保基金监管协同机制，与公安、卫健、审计、市场监管等部门，开展联合执法，形成监管合力。10月前联合卫健部门完成“双随机、一公开”检查，重点检查一级及以下定点医疗机构（不含中医专科医疗机构），检查数量不低于辖区内定点医疗机构数的5%。

本月是全国医保基金监管集中宣传月，活动主题是医保基金监管“安全规范年”行动。根据省、市局部署，我县的集中宣传月活动主要以线上、线下宣传为主，另外我们还将开展内容适宜、形式多样的宣传活动，以引导公众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。

此次宣传月活动主要内容有解读相关法律法规和政策措施、曝光典型案例、畅通举报投诉渠道。

宣传方式和主要活动有一是召开新闻发布会，介绍基金监管工作情况，发布本次集中宣传月活动内容及形式。二是利用传统方式和融媒体宣传方式巩固宣传成效。充分利用医保微信公众号、官方网站等宣传载体，系统解读医保基金监管法律、法规和政策规定，公开举报奖励渠道，发布典型案例。三是开展定点医疗机构主动亮牌行动，开展医疗保障信用承诺活动。四是开展基金监管宣教进经办大厅、进医院、进药店、进街道、进乡镇、进村社等现场活动，使医保基金监管知识家喻户晓、深入人心。

问：请问参保人员在就医购药过程中应注意什么？

答：1、不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、不可重复享受医疗保障待遇；

3、不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4、不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5、隐瞒意外伤害原因，将应由交通事故责任方等第三方或工伤保险承担的医疗费用纳入医保支付。

6、不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

问：请问对参保人员医保欺诈骗保行为怎样处理？

答：参保人员违反《条例)》规定,将收到如下惩罚：

个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

问：请问我县参保个人常见的骗取医保基金行为是什么？

答：常见的有1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；3、利用享受医疗保障待遇的机会，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4、最常见的是隐瞒意外伤害原因，将应由交通事故责任方等第三方或工伤保险承担的医疗费用纳入医保支付。2022年1月1日至今，共查处个人欺诈骗保及医保违规行为97人，追回医保基金33.85万元。其中移送公安10人，涉案金额为15.83万元。

问：请问发现违法违规使用医保基金的举报投诉方法有哪些？

答：公民、法人或社会组织可以通过电话举报、信函举报和当面举报等三种方式对违法违规使用医保基金现象进行举报，举报电话为87792551。举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索，举报情况经查实将依据规定给予相应的奖励，最高奖励10万元。举报人采取非书面方式进行举报的，由医疗保障行政部门工作人员进行记录。举报人可以实名举报或者匿名举报，对实名举报人的信息我局将根据规定严格保密。